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Questo materiale è copyright della AISS "Associazione Italiana Sindrome di Shwachman"

Cos'è la Sindrome di Shwachman (o di Shwachman - Diamond)?
E’ una complessa anomalia congenita su base ereditaria e genetica, descritta per la prima volta dal Dr. Shwachman e dal Dr. Diamond presso l’ospedale pediatrico dell’Harvard School University di Boston nel 1964.

Si ha la sindrome di Shwachman quando nello stesso soggetto sono insieme combinate:
* insufficienza pancreatica esocrina (da ipoplasia del pancreas esocrino);
* gravi disfunzioni del midollo osseo e del sangue, principalmente neutropenia (da ipoplasia midollare).

Vi sono abitualmente associate anche bassa statura e anomalie ossee di varia natura. Vi possono essere associate con frequenza minore varie altre anomalie, di cui si tratterà più oltre.

Che significa?
L'ipoplasia del pancreas esocrino indica un difetto congenito di sviluppo di quella parte del pancreas che produce gli enzimi per digerire gli alimenti. Ne deriva un'insufficienza pancreatica e quindi un difetto importante nella digestione e nell'assorbimento degli alimenti.

Questo difetto tende ad attenuarsi con l'età, così da renderne difficoltosa l’identificazione clinica, senza il ricorso ad esami sofisticati, nelle età più avanzate.
Le disfunzioni del midollo osseo sono molteplici. Vi è nel complesso uno scarso sviluppo del midollo, rimpiazzato in parte da tessuto grasso, con conseguente scarsa produzione di globuli rossi, di piastrine e di quei globuli bianchi chiamati "granulociti neutrofili", deputati alle difese di prima linea contro i batteri.

Il difetto più frequente riguarda i neutrofili: si parla di neutropenia, che può essere continuativa (si ritrova sempre) o più frequentemente intermittente (in altre parole va e viene, ma senza particolari regole).

I neutrofili inoltre sono in genere poco mobili e quindi accorrono con difficoltà nelle sedi di infezione. La scarsità e l'ipomobilità dei neutrofili favoriscono le infezioni, specialmente nel bambino piccolo: otite, broncopolmonite, osteomielite, infezioni della cute, setticemia.

Piastrinopenia (difetto di piastrine circolanti) e anemia (difetto di globuli rossi circolanti) sono meno frequenti.Nel bambino piccolo vi è alta quota di emoglobina di tipo fetale.
Con una frequenza non ancora chiaramente definita (nella casistica italiana piuttosto scarsa) vi può essere una tendenza mieloproliferativa, cioè la tendenza del midollo osseo a degenerare in quadri di mielodisplasia o di leucemia, soprattutto leucemia mieloide acuta.

La bassa statura è presente quasi in tutti i casi sin dalla nascita e non viene corretta con alcuna terapia, nonostante che la crescita abbia una velocità regolare.
Le alterazioni delle ossa sono di vario tipo: prevalentemente sono alterazioni di struttura nel tratto vicino alle grosse articolazioni (displasia metafisaria, presso ginocchia, gomiti, anche) o a livello delle costole (con torace ristretto). Vi può essere valgismo delle ginocchia (ginocchio deviato).
Queste alterazioni sono forse solo in parte responsabili del difetto di statura, e tendono solo in parte a ridursi con l'età.

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Si conoscono altre anomalie associate?
Con grande variabilità da caso a caso, possono essere associate varie altre anomalie:
* disfunzioni del fegato (soprattutto alti livelli di transaminasi e fegato grosso nei primissimi anni);
* diabete mellito;
* sordità e difetti visivi;
* ritardo psicomotorio (abbastanza frequente, in genere però di livello moderato, con qualche difficoltà nell’apprendimento);
* complicanze renali;
* ittiosi;
* anomalie dentarie (soprattutto difetto di sviluppo dello smalto dentario);
* megacolon;
* difetto di immunoglobuline.

Qual è la causa della sindrome?
Due genitori portatori sani di mutazioni del gene della malattia hanno un rischio di 1 su 4, ad ogni gravidanza, di avere un figlio malato di Sindrome di Shwachman.
Si tratta infatti di malattia genetica a “trasmissione autosomica recessiva”: autosomica sta per gene responsabile situato negli “autosomi”, cioè nei cromosomi non sessuali (X o Y); recessiva sta ad indicare che la malattia è presente solo se il soggetto riceve da entrambi i genitori il gene alterato Il gene responsabile della Sindrome di Shwachman è stato identificato :esso è localizzato all’inizio del braccio lungo del cromosoma n.7e si chiama gene SBDS.

Sono state anche identificate parecchie mutazioni di questo gene, cioè varianti del suo DNA capaci di produrre malattia.
Le più frequenti consistono nell’inserimento di tratti di DNA da uno ”pseudogene” vicino, del cui significato poco o nulla si sa, al gene vero.
Questo inserimento anomalo (chiamato “conversione”) fa produrre una proteina troncata, quindi inadatta a funzionare e presto rimossa. La proteina prodotta dal gene SBDS non è ancora ben conosciuta: si ritiene che essa sia una proteina indispensabile per il metabolismo del RNA (la sostanza nucleica che riceve dal DNA genico l’informazione per la sintesi delle proteine), la cui normalità di funzionamento è indispensabile per lo sviluppo del pancreas esocrino, per la produzione delle cellule midollari del sangue, per lo sviluppo della cartilagine e dell’osso.

Quanto è frequente?
Non si conosce l’esatta incidenza di questa sindrome, che comunque rimane sostanzialmente bassa. Le stime sono molto varabili: da 1 su 10.000 ad 1 su 200.000 nuovi nati.
In Italia sono noti, ma solo in quanto segnalati al Registro Nazionale della S. di Shwachman, poco più di 60 casi: si ritiene che certamente sfuggano alla diagnosi (che rimane spesso difficile) numerosi altri casi. Come si diagnostica? La sindrome va sospettata: * in tutti i bambini che presentano basso peso e bassa lunghezza alla nascita non dovuti a prematuranza;
* in tutti i bambini che hanno una crescita staturale ritardata rispetto ai coetanei;
* in tutti i bambini che presentano disturbi intestinali con emissione di feci voluminose e con unto;
* in tutti i bambini con neutropenia, associata o meno ad anemia e basso numero di piastrine;
* anche nel giovane e nell'adulto di bassa statura con neutropenia non altrimenti spiegata: nelle età più avanzate i disturbi da insufficienza pancreatica possono anche mancare o essere assai poco evidenti.

Alcuni esami che testano direttamente o indirettamente la funzione pancreatica, accanto ad esami del sangue per il conteggio dei globuli bianchi, globuli rossi e piastrine, nonché esami radiologici sulle ossa, consentono di formulare correttamente la diagnosi in presenza di un test del sudore negativo.
Il test del sudore serve a differenziare questa sindrome dalla fibrosi cistica, la malattia cui la Sindrome di Shwachman può somigliare. Come si cura? Al momento disponiamo solo di cure sintomatiche.
* L'insufficienza pancreatica viene trattata con somministrazione quotidiana di estratti pancreatici che suppliscono all’insufficiente secrezione del pancreas e assicurano l’assimilazione degli alimenti;
* In alcuni casi può essere necessario supplementare con vitamina A, vitamina D e vitamina E;
* Le infezioni vanno, tempestivamente ed energicamente, trattate;
* Tutte le vaccinazioni possibili vanno precocemente effettuate;
* Le condizioni più serie di neutropenia vengono oggi trattate, ancora in via sperimentale, con specifici fattori stimolanti lo sviluppo e la maturazione delle cellule midollari;
* Le degenerazioni leucemiche vengono trattate anche con trapianto di cellule staminali da midollo osseo.

Come si diagnostica?
La sindrome va sospettata:

* in tutti i bambini che presentano basso peso e bassa lunghezza alla nascita non dovuti a prematuranza;
* in tutti i bambini che hanno una crescita staturale ritardata rispetto ai coetanei;
* in tutti i bambini che presentano disturbi intestinali con emissione di feci voluminose e con unto;
* in tutti i bambini con neutropenia, associata o meno ad anemia e basso numero di piastrine;
* anche nel giovane e nell'adulto di bassa statura con neutropenia non altrimenti spiegata: nelle età più avanzate i disturbi da insufficienza pancreatica possono anche mancare o essere assai poco evidenti.

Alcuni esami che testano direttamente o indirettamente la funzione pancreatica, accanto ad esami del sangue per il conteggio dei globuli bianchi, globuli rossi e piastrine, nonché esami radiologici sulle ossa, consentono di formulare correttamente la diagnosi in presenza di un test del sudore negativo. Il test del sudore serve a differenziare questa sindrome dalla fibrosi cistica, la malattia cui la Sindrome di Shwachman può somigliare.

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Come si cura?
Al momento disponiamo solo di cure sintomatiche.
* L'insufficienza pancreatica viene trattata con somministrazione quotidiana di estratti pancreatici che suppliscono all’insufficiente secrezione del pancreas e assicurano l’assimilazione degli alimenti;
* In alcuni casi può essere necessario supplementare con vitamina A, vitamina D e vitamina E;
* Le infezioni vanno, tempestivamente ed energicamente, trattate;
* Tutte le vaccinazioni possibili vanno precocemente effettuate;
* Le condizioni più serie di neutropenia vengono oggi trattate, ancora in via sperimentale, con specifici fattori stimolanti lo sviluppo e la maturazione delle cellule midollari;
* Le degenerazioni leucemiche vengono trattate anche con trapianto di cellule staminali da midollo osseo.

Qual è oggi il destino degli affetti?
Vi sono certamente rischi, anche per la vita, legati alle infezioni nelle prime età della vita. I disturbi digestivi tendono a correggersi in parte con l'età e comunque sono ben controllabili con l'estratto pancreatico.
Buona parte dei pazienti raggiunge l'età adulta in ragionevoli condizioni di salute.

Il problema più cruciale rimane quello della trasformazione midollare maligna, per la quale peraltro disponiamo oggi di risorse farmacologiche e trapiantistiche avanzate.
Un rigoroso periodico controllo del sangue periferico e del sangue midollare consente di riconoscere precocemente le eventuali trasformazioni maligne, per poterle trattare adeguatamente.
Il ritardo psicomotorio di alcuni pazienti può richiedere sostegno all’apprendimento. Problemi aperti affidati alla ricerca In questo settore la ricerca ha mosso finora pochi ma significativi passi. I problemi irrisolti sono però molti. In particolare:
* E’ urgente conoscere struttura e funzionamento della proteina codificata dal gene SBDS, al fine di individuare mezzi farmacologici che ne possano correggere o compensare la funzione mancante.
* Occorre definire qual è il substrato genetico dei casi (e non sono pochi) in cui non si sono identificate mutazioni nel gene SBDS.
* C'è bisogno di acquisire conoscenze per trattamenti più efficaci e sicuri della neutropenia e per l'eventuale prevenzione delle trasformazioni leucemiche.
* C’è bisogno di perfezionare il trattamento di trapianto con cellule staminali midollari: c’è anche bisogno di sapere se sia indicato intervenire in presenza di semplice “mielodisplasia”, che non è obbligatoriamente un quadro premonitore di leucemia.
* Ci si chiede anche se vi siano possibilità farmacologiche per intervenire precocemente sulle alterazioni scheletriche.
* Mancano conoscenze epidemiologiche accurate; non si sa ancora quanto sia frequente la sindrome né si ha un censimento completo delle sue possibili manifestazioni.

Problemi aperti affidati alla ricerca ?
In questo settore la ricerca ha mosso finora pochi ma significativi passi.

I problemi irrisolti sono però molti. In particolare:
* E’ urgente conoscere struttura e funzionamento della proteina codificata dal gene SBDS, al fine di individuare mezzi farmacologici che ne possano correggere o compensare la funzione mancante.
* Occorre definire qual è il substrato genetico dei casi (e non sono pochi) in cui non si sono identificate mutazioni nel gene SBDS.
* C'è bisogno di acquisire conoscenze per trattamenti più efficaci e sicuri della neutropenia e per l'eventuale prevenzione delle trasformazioni leucemiche.
* C’è bisogno di perfezionare il trattamento di trapianto con cellule staminali midollari: c’è anche bisogno di sapere se sia indicato intervenire in presenza di semplice “mielodisplasia”, che non è obbligatoriamente un quadro premonitore di leucemia.
* Ci si chiede anche se vi siano possibilità farmacologiche per intervenire precocemente sulle alterazioni scheletriche.
* Mancano conoscenze epidemiologiche accurate; non si sa ancora quanto sia frequente la sindrome né si ha un censimento completo delle sue possibili manifestazioni.

Se vuoi aiutare questi bambini ecco i link delle Associazioni ufficiali dove poter donare ciò che ti è possibile.

- AUSTRALIA
Shwachman-Diamond Syndrome Support
Contact: Joan Buchanan
email: buchananfam@bigpond.com.au
Website: http://www.shwachman-diamond.org

- U.S.A.
Shwachman- Diamond Syndrome Foundation
Contact: Debbie Kadel
email: 4sskids@shwachman-diamond.org
Website: http://www.shwachman-diamond.org/

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- OLANDA
Shwachman Syndrome
Contact: Reinder Thiesscheffer
email: info@shwachman.nl
Website: http://www.shwachman.nl/

- REGNO UNITO
Shwachman-Diamond Support
Contact: Kim Wright
email: Kimwright@tesco.net
Website: www.shwachman-diamondsupport.org

- GERMANIA
Shwachman-Diamond Syndrome
Contact: Reinald Baumhaver
Email: info@shwachman.de
Website: http://www.shwachman.de/

- CANADA
Shwachman Syndrome Support
Contact: Karen Campbell
email: sdscanada@sympatico.ca
Website: http://www.shwachman.org/

- NORVEGIA
Shwachman Diamond Norway
Contact: Nina Fjeldstad
Email: nina.fjeldstad@c2i.net

- SPAGNA
Shwachman Diamond Spain
Contact: Pilar Montero
email: tpilar@eresmas.net